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※この申し込みフォームに記入されたお客さま・お届け先の情報は、ご注文確認・商品発送・Fleur-Mimoza商品やサービスのご案内（ご案内は希望される方のみ）に利用します。外部への情報流出には細心の注意をはらっておりますので、どうぞご安心ください。

参考価格：6,000円 参考価格：10,000円 参考価格：4,000円 参考価格：8,500円 参考価格：10,500円
  • すべての項目をご記入願います。ご記入漏れがありますと商品発送までに日にちがかかる場合があります。
  • 「生花」の商品は、東京都町田市より翌日配達可能地域内に限ってのご注文承りとなりますので、遠方の方はご注意ください。
  • 誠に恐れ入りますが、代金の振り込み手数料はお客様ご負担でお願いしております。

ご注文商品

フラワーアレンジメント　 花束
その他　

お花の種類

生花　 プリザーブドフラワー

ご用途

例：誕生日、お祝い、お見舞い、母の日・・・・

メッセージカード

なし
あり

*メッセージをご記入ください。

今回の注文・予約商品について、ご希望など

*花材、色合いその他雰囲気などなんでもご記入ください

ご予算

*送料・箱代・消費税を含めた、総額としての予算をご記入ください。なお、代金の振り込み手数料はお客様ご負担でお願いしております。
また、9月中旬までは花の劣化防止のために宅配便利用の場合「クール便」(費用：210円)を使用させていただいております。元気なお花をお届けするため、ご予算にはクール便費用分の210円を加算していただけますよう、ご理解の程をお願いいたします。
　例)　ご予算5,000円の場合、ご注文フォームには5,210円とご記入

円

ご希望のお届け日・お届け時間帯　　※「お届けができない日」にご注意ください

月　 日　 曜日

*生花の場合、なるべく午前中の受け取りをおすすめしております。
*右のカレンダーでグレー■の色が付いた日は「お届けができない日」とさせていただいております。お届け日指定の際にご注意ください。このカレンダーは1ヶ月程度先までの予定が表示されています。


このカレンダーで宅配便のお届け日確認ができます。■の色が付いた日はお届けができません。直接配達ご希望の場合は電話にてお問い合わせ下さい。(2007.3.11更新)

ご依頼主様

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E-mail　　(半角英数文字でお願いいたします)
注文内容の控え必要（上記アドレスへメール送信）　

お届け先について

ご依頼主様と同じ（「ご依頼主様と同じ」場合は下記の入力は不要です）
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